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2018-02-06



保险公估业务介入与理赔质量指标关系

 

 做为保险主体,理赔质量考核指标(简称理赔指标)是一个公司理赔管理成果的集中体现,是衡量理赔管理水平高低的尺度,提升指标考核理赔管理的意义在于:

1)加强内控管理,降低理赔成本、提高理赔效率,有利于将理赔工作执行情况数据化,提高理赔管理水平; 有利于落实岗位责任,提高员工执行力; 有利于系统和流程的优化和改造;同时也有利于提高经营效益。

2)外树形象、赢得客户和市场: 有利于说服客户、稳定客户关系; 有利于提高市场占有率。 各公司理赔质量考核指标体系为客观、全面地评价公司理赔质量,加强公司管理与考核,根据客观性、全面性、科学性的原则,总公司构建的理赔质量指标体系,作为公司对理赔质量进行考核与监控的重要工具。 理赔质量指标体系从理赔成本、理赔效率、理赔服务三个方面设置相应的指标,以反映公司理赔质量管理水平。

 第一大类理赔成本指标 在目前的理赔成本业务分析中,主要关注赔付率、案均赔款两个指标。

赔付率 本指标体现了公司的整体经营情况,是对公司费率水平、业务质量、营销能力、分保安排、理赔质量的综合反映。 理赔质量是影响赔付率的重要因素之一,提高理赔成本控制能力对控制赔付率起到重要的作用。

 应对办法:

1)     业务非覆盖区域

对于业务费覆盖区域借助公估力量来完成保险事故查勘,第一可以降低人力成本和直接理赔费用,第二可以加快案件处理时效,降低客户因为出险后等待而产生的抱怨情绪,增加客户的粘合度,进一步提升客户满意度。合理降低理赔成本。

2)对于小额人伤案件,可以通过现场协商的方式达到快处快赔的目的,既可以提升客户满意度,同时也可以适当降低赔付率,从而达到保险主体和和被保险人双赢的结果。

3)对于重大案件,第一现场查勘,1、可以有效的防范道德风险,提前介入引导客户合理承担责任比例。合理有效降低赔付成本 2、对于重大案件的人伤,从入院救治到过程治疗的有效关注以及后期出院的伤残评定都可以实现提前介入和主动处理,有效的控制应为人为因素而导致的不合理理赔支出。3、同时也可以通过诉前调解来达到“不惜赔,不滥赔”,避免诉讼风险带来的被动赔付。从而整体有效的去管控赔付率,合理降低案均赔款。

对赔付率产生影响的两个相关理赔指标中第二个因素是提取未决赔款准备金,估损充足率对准备金计提的影响,对于赔付率险种来说,已赚保费一旦确定,总的损失即确定。在赔款速度不变的情况下,如果已发生已报告未决赔款估损不足(估损充足率低),则已发生未报告未决金额就高,势必造成未决赔款准备金虚高的假象,影响相关部门及领导对经营业绩的判断及决策制定。 对于非赔付率险种来说,未决赔款准备金的主要构成部分是业务系统的已发生已报告未决赔款清单数,估损充足率低虽然可以暂时减少对准备金的计提,但从长远来说对公司的健康稳定发展并无益处。 因此,加快赔款速度是降低未决赔款准备金唯一有效且有利的途径。

(一)案均赔款 本指标是综合性较强的指标,反映统计期间内条款定价、承保结构、外部的赔偿环境和内部的理赔质量。在其他因素不变的情况下,案均赔款的变动能够反映理赔质量的变化。 该指标更加适用于车险、意外险等案量大、个案金额小的赔案的理赔质量分析。

(二)案均赔款案均赔款较逐年上升,尤其是涉及人伤案件案均赔款大幅上升 人伤案件案均上升的外部因素: 一是地方政府调整了人身伤亡(伤残)赔偿标准,致使每年人伤案件赔付金额逐渐上涨,伤者误工费及护理费用也逐年攀高,导致涉及人伤案均赔款同步增长。 二是受伤人员不论伤情如何均采用残疾评定的方式获取残疾补助赔偿金,评残部门对一般的外伤也会评级到九至七级,但保险公司尚无干预能力,使残疾赔偿金额加大,由此引起的涉及人伤赔付大幅增加。

人伤案件案均上升的内部因素: 当前各公司在医疗审核、人伤跟踪方面力量仍较薄弱,造成车险涉及人伤案件无法有效管控,导致涉及人伤案件案均赔款上升趋势不能有效控制。

第二大类理赔效率指标 在目前的理赔效率业务分析中主要关注当期理赔周期、内部流转实效、结案率三大指标。

(一)  当期理赔周期(报案至付款) 指标说明 本指标相对更加适用于车险、意外险等分散性业务,适用于对案情简单、涉案金额较小的赔案理赔效率的分析。

(二)    计算公式 1万元以下)当期理赔周期=(1万元以下)当年报案当年结案案件报案至付款总天数÷当年报案当年结案案件总件数(车险) 

(三)   内部流转时效的有效提升,必须从源头开始抓起,这样既可以提升立案率,也可以及时修正预估偏差,从而一步提高估损批差率的准确性,内部是小的提升,估损批差率准确提升都可以合理控制赔付率。

(四)   理赔周期的缩短,内部流转时效的提升,两项工作的合并推进就可以有效的提升结案率,这样既满足保险主体的理赔管控,也可以提升客户满意度,最终实现理赔管理的提升。

公估业务的合理使用,就可以实现时效的提升,赔付率的有效降低,通过以上的管理手段的介入,对于理赔的提升应该是会实现长足的发展。